最新生育醫(yī)保政策？報(bào)銷生育保險(xiǎn)需要滿足什么條件？女職工生育能報(bào)銷哪些費(fèi)用？報(bào)銷流程是怎樣的？如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)？ 

請(qǐng)大家往下看——

01

近日，為進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作，不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局印發(fā)了《關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕19號(hào)），以下簡(jiǎn)稱《通知》）。

其中，《通知》明確要求，將參保居民在門診發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入門診保障，享受普通門診統(tǒng)籌待遇，合理提高住院分娩生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

02

女職工生育、施行計(jì)劃生育手術(shù)和男職工配偶生育時(shí)，用人單位已為其連續(xù)不間斷足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后的，生育保險(xiǎn)待遇由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

報(bào)銷范圍職工生育保險(xiǎn)待遇包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)、男職工配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼等。

以成都為例，男女職工享受的生育險(xiǎn)待遇是不一樣的，男女職工分別能享受哪些待遇呢？我們分開(kāi)來(lái)講：

1.女性職工生育待遇及報(bào)銷須知

「女性職工生育待遇有哪些」

女性職工生育待遇標(biāo)準(zhǔn)主要包含以下三個(gè)部分：（以2024年6月1日新規(guī)為例，6月1日前以此前規(guī)定為準(zhǔn)）

（1）產(chǎn)前檢查費(fèi)：1000元。

（2）生育醫(yī)療費(fèi)（限額支付）：順產(chǎn)5000元，難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）6000元，生產(chǎn)多胞胎的每多一個(gè)嬰兒增加1000元。

（3）生育津貼：按生育時(shí)所在用人單位上年度職工日平均工資乘以相應(yīng)天數(shù)計(jì)發(fā)。順產(chǎn)98天，難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）113天，多胞胎的每多一個(gè)嬰兒增加15天。

2024年6月1日起，女職工終止妊娠待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整如下：

參保女職工因終止妊娠發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額支付：懷孕滿4個(gè)月（孕16周）以上終止妊娠2000元（施行剖宮術(shù)的增加1000元）；懷孕不滿4個(gè)月（孕16周）終止妊娠500元。

「女性職工生育險(xiǎn)如何報(bào)銷」

（1）生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)

生育醫(yī)療費(fèi)（限額支付）：在成都市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，出院時(shí)可刷社保卡直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)。

產(chǎn)前檢查費(fèi)：已在成都市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)的，產(chǎn)前檢查費(fèi)待遇在線上渠道進(jìn)行申領(lǐng)，產(chǎn)前檢查費(fèi)線上申領(lǐng)模塊正在加緊建設(shè)中，請(qǐng)關(guān)注“成都醫(yī)保”微信公眾號(hào)關(guān)注上線時(shí)間。

（2）生育津貼

由用人單位在“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)→單位網(wǎng)廳→網(wǎng)上經(jīng)辦→生育津貼申報(bào)”完成。

在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育：醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，出院之日起12個(gè)月內(nèi)，由用人單位到參保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷（生育醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育津貼一并辦理）。

2.男性職工生育待遇及報(bào)銷須知

「男性職工生育待遇」

參加生育保險(xiǎn)的男職工配偶生育時(shí)，可自愿選擇按照城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)享受產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)待遇。發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在生育醫(yī)療費(fèi)支付限額內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)支付。

2024年6月1日起，產(chǎn)前檢查費(fèi)為1000元；生育醫(yī)療費(fèi)（限額支付）：順產(chǎn)5000元，難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）6000元，生產(chǎn)多胞胎的每多一個(gè)嬰兒增加1000元。

「男職工配偶生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼」

①老婆生育那個(gè)月前（不含生育當(dāng)月），老公必須連續(xù)不間斷繳納生育保險(xiǎn)滿6個(gè)月。

②老婆生育時(shí)沒(méi)有參加生育保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者已參加生育保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但連續(xù)不間斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月。

注：夫妻雙方都符合條件的，由女方申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇，夫妻雙方不能重復(fù)享受生育醫(yī)療相關(guān)待遇。

「男性職工如何申請(qǐng)生育補(bǔ)貼」

如果你是符合條件的男職工，可以在你的配偶生完孩子后12個(gè)月內(nèi)，通過(guò)你的單位去所在區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

一次性補(bǔ)貼所需資料：

①有效身份證件；②醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)；③費(fèi)用清單；④出院證明或出院記錄、出院小結(jié)原件（加蓋醫(yī)院公章或病情證明章）。

03

今年，湖北省黃岡市生育醫(yī)保政策進(jìn)行了全方位調(diào)整。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)變化：

1.優(yōu)化了新生兒出生次年參保繳費(fèi)政策。

新生兒父母未在我市參保但是新生兒在我市落戶的也可以免繳當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。同時(shí)，新生兒未在當(dāng)年9-12月集中繳費(fèi)期繳納次年醫(yī)保費(fèi)的，可在次年任何一個(gè)時(shí)間段補(bǔ)繳出生次年醫(yī)保費(fèi)，自繳費(fèi)之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇，不設(shè)待遇等待期。

2.擴(kuò)大了產(chǎn)前檢查費(fèi)用支付渠道。

我市職工醫(yī)保參保人員產(chǎn)前檢查費(fèi)用支付限額從500元提升至800元，后續(xù)發(fā)生的超出生育保險(xiǎn)支付額度之外的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍；居民醫(yī)保參保人員產(chǎn)前檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不同于普通門診，取消了基金支付日限額與二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)限制，醫(yī)保基金按普通門診費(fèi)用60%比例支付，每人每年累計(jì)支付限額400元，與普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。

3.提高了生育住院分娩醫(yī)療待遇。

我市基本醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩不區(qū)分分娩胎次數(shù)，不區(qū)分順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)，取消往年的報(bào)銷限額，按照基本醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與基本醫(yī)保年度最高限額合并保障，其中職工基本醫(yī)保15萬(wàn)封頂，居民基本醫(yī)保10萬(wàn)元封頂。

4.提供了生育全流程醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。

參保人員因先兆流產(chǎn)發(fā)生的住院或者門診政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，可納入基本統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員流產(chǎn)、引產(chǎn)發(fā)生的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；流產(chǎn)、引產(chǎn)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，與普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。

5.保障了男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療待遇。

參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶發(fā)生的產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支付的，可享受我市職工醫(yī)保生育費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。取消了享受生育待遇前置條件。除參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶外，基本醫(yī)保參保人員根據(jù)參保繳費(fèi)情況，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇或基本醫(yī)保有關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，無(wú)需提供結(jié)婚證、生育服務(wù)證等證明材料。

近日，黃岡市醫(yī)療保障局為優(yōu)化支持生育政策，進(jìn)一步規(guī)范輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理。根據(jù)相關(guān)文件要求，黃岡市已從9月15日起將輔助生殖有關(guān)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。

其中，參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，不設(shè)基金起付標(biāo)準(zhǔn)，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別按75%、65%報(bào)銷，報(bào)銷額度一并計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院年度最高支付限額累計(jì)計(jì)算。

04

大連市醫(yī)保局為進(jìn)一步減輕育齡婦女生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，落實(shí)大連市2024年“優(yōu)化育齡婦女生育醫(yī)療保障”重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目，制定《關(guān)于進(jìn)一步提高我市生育醫(yī)療保障待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》，自2024年5月1日起優(yōu)化該市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療保障政策。

1.取消住院生育（含計(jì)劃生育）起付標(biāo)準(zhǔn)大連市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在本地和異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院生育的，直接按照相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例報(bào)銷，不再個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）。

溫馨提示：因現(xiàn)階段國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)尚不支持省外異地直接結(jié)算生育費(fèi)用時(shí)自動(dòng)免除起付標(biāo)準(zhǔn)，該市參保人在省外異地住院生育的，需個(gè)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

2.統(tǒng)一生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式參加醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）人員在本地和異地發(fā)生的住院生育醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例予以報(bào)銷，異地未直接結(jié)算的生育費(fèi)用不再執(zhí)行定額補(bǔ)助政策。

溫馨提示：參保人員及其未就業(yè)配偶未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）不予支付。

3.擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌支付范圍目前，大連市職工醫(yī)保參保人員的產(chǎn)前檢查和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用已納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍。在此基礎(chǔ)上，今年5月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在該市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查和計(jì)劃生育等政策范圍內(nèi)費(fèi)用（應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支付的除外），納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍。 

05

今年5月，廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)《廣東省職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》）。

《規(guī)程》要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供生育保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、生育保險(xiǎn)待遇支付等工作，并免費(fèi)向用人單位和個(gè)人提供查詢核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和享受生育保險(xiǎn)待遇記錄、生育保險(xiǎn)咨詢等相關(guān)服務(wù)。

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。《規(guī)程》指出，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，在其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地同步參加生育保險(xiǎn)。用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇；職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費(fèi)的，其職工和職工未就業(yè)配偶自次月起停止享受相應(yīng)的待遇。

《規(guī)程》明確，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照女職工生育、終止妊娠享受產(chǎn)假天數(shù)及職工計(jì)劃生育手術(shù)享受休假天數(shù)有關(guān)規(guī)定，核定其可享受的生育津貼待遇。核定計(jì)算辦法如下：

生育津貼=職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。

失業(yè)人員生育津貼=失業(yè)人員生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)參保地上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。

用人單位上年度職工月平均工資=本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和÷其各月參保職工數(shù)之和。

本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。

同時(shí)存在兩種以上計(jì)劃生育手術(shù)情形，或者同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的，合并計(jì)算享受生育津貼的假期天數(shù)。

《規(guī)程》涉及需要用人單位或參保人及其未就業(yè)配偶提供的證照材料，可通過(guò)政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求用人單位或參保人提供。同時(shí)，將生育醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷、生育津貼撥付辦理時(shí)限由20日縮短為10個(gè)工作日。

該《規(guī)程》自2024年7月1日起實(shí)施，有效期3年，《廣東省職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號(hào)）同時(shí)廢止。

來(lái)源：成都市醫(yī)療保障局、大連市醫(yī)保局、黃岡市醫(yī)保局、廣東省醫(yī)療保障局等